特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業利用に係る個人番号等届出書 利用（第１希望）
施設等名称
利用（希望）児童名
利用（希望）児童名
-
（受付側記載欄） こどもコード 1
点 の み で 可
□ 通知カードまたは個人番号記載の住民票（番号確認）
＋プラス ２
点 提 出 要
□ 在留カード 平成
（１世帯につき１部提出） 相模原市長あて
年 月
支 給 認 定
︵
申 請︶ 保 護 者
氏名
日
提 出 日
年
次のとおり、届出します。記載した事項は、真実に相違ないことを誓います。
※ 太 枠 内 1∼
4 を 記 入 し て く だ さ い。
※ 記 名 押 印 に 代 え て、
署 名 す る こ と が で き ま す。
1
カナ 性別 生年月日 個人番号（マイナンバー）男 昭和
日
㊞
女 平成
2 1
住所
相模原市 （ 緑 中央 南 ） 区
電話 - -
2
□ 年金手帳
□ その他総務省要領に準拠した必要書類
（ ）
個人番号（マイナンバー）
年
配
偶
者
氏名
昭和 平成
電話 -
カナ 生年月日
月
】 住所
（別居の場合の住所）
【
□同居 □別居 支給認定（申請）
保護者と
3
生年月日
施 設 等 を 利 用 し て い る、 ま た は 入 所 希 望 の 児 童
平成
平成 カナ
日 年
日 月 年
□ 民間企業の社員証
（ ） 氏名
カナ
平成
4
□ 顔写真付き個人番号カード（番号確認と身元確認）３ 点 提 出 要
□ 通知カードまたは個人番号記載の住民票（番号確認）
年
氏名
□ 精神障害者保健福祉手帳
＋プラス
□ 学生証
□ 生活保護受給票
日
カナ
□ 官公署がその職員に対して発行した身分証明書
□ その他総務省要領に準拠した必要書類
・・・ 必須
□ 児童扶養手当証書
□ 特別児童扶養手当証書
□ 健康保険又は介護保険の被保険者証
□ 医療受給者証
支
給
認
定
︵
申
請
︶
保
護
者
届
出
添
付
書
類
︵
提
出
書
類
に
チ
ェ ッ
ク
し
、
コ
ピ ー
を
添
付
︶
□ 顔写真付き住民基本台帳カード
□ 運転免許証
□ 身体障害者手帳
□ 療育手帳
□ 本人名義の預金通帳
月
・・・ 必須
受付者
㊞
□ 各年金証書
性別 男 女
児童氏名
1
2
氏名
月 月
日
施設等名称（ 未 入 所 の 場 合 は 入 所 希 望 施 設 等 ）
受 付 印
身元確認 いずれか１点
身元確認 いずれか２点
